Puerto Rico 01 noviembre 2021

ASES busca recuperar $23 millones desembolsados a aseguradoras

La corporación pública estuvo un año sin auditar la lista de beneficiarios del seguro de salud del gobierno, acción necesaria para regular los pagos que realiza

La Administración de Seguros de Salud (ASES) pagó alrededor de $23 millones de forma “indebida” a las aseguradoras que ofrecen servicio al plan Vital del gobierno de Puerto Rico, y se dispone a recobrarlos durante las próximas cinco semanas tras concluir, mediante auditoría, que dichos desembolsos no correspondían a servicios prestados.

“Uno de los puntos más importantes que se ha señalado como motivo de preocupación de forma consistente por el Congreso, CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y del GAO (Oficina de Contabilidad del Gobierno de Estados Unidos) ha sido con qué fortaleza y precisión ASES ha procedido a realizar la recuperación o recobro de sumas de dinero que se pagan a las aseguradoras por concepto de pago de prima, pero que se pagan indebidamente”, afirmó Jorge Galva, director ejecutivo de la ASES, en entrevista exclusiva con El Nuevo Día.

El funcionario explicó que la auditoría abarcó las facturaciones procesadas desde el inicio del plan Vital, el 1 de noviembre de 2018, hasta el verano pasado. También dijo que dicho proceso se había iniciado antes, pero se vio interrumpido a mediados de 2019 debido a que no fue renovado un contrato con la compañía Medrx360, que llevaba a cabo las auditorías.

La entidad gubernamental encargada por ley de vigilar la ejecución de las aseguradoras y el uso adecuado de los fondos Medicaid asignados para la administración del plan de salud del gobierno no auditó durante un año, en parte, debido a que la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP) no atendió con premura una petición de aprobación de contrato, según Galva.

“Inmediatamente llegué a la agencia, me di a la tarea de renovar lo antes posible el contrato”, dijo Galva, quien fue nombrado, en diciembre de 2019, pero no fue hasta mediados del año pasado que se concretó la renovación. “OGP se tardó meses en aprobar el contrato”, sostuvo.

De la suma aproximada de $23 millones, la ASES tenía asegurado, al momento de esta entrevista, el recobro de $5 millones ya reconciliados con las aseguradoras. Galva precisó que el mecanismo de recobro consistiría en que, en el pago de prima de octubre, se haría una deducción de la cantidad de dinero por recuperar de cada una de las aseguradoras.

El recobro incluye a las cuatro compañías que actualmente ofrecen servicios a los beneficiarios de Vital -First Medical Health Plan Inc., MMM Multihealth, Triple-S Salud y Plan de Salud Menonita- y Molina Healthcare of Puerto Rico, que desde el 1 de noviembre de 2020 salió de la cubierta.

Galva indicó que utilizar el término “indebidos” al referirse a los pagos no implica que haya mediado alguna ilegalidad, sino que, al contrastar el listado de beneficiarios mediante auditoría, se determinó que hay desembolsos que no corresponden. “Por ejemplo, los beneficiarios se mudan de Puerto Rico, o mueren, o adquieren un trabajo y se vuelven inelegibles para la cubierta de Vital y, por lo tanto, hay que estar constantemente revisando el proceso de pago de prima y contrastándolo contra el listado de beneficiarios y, entonces, ajustar de forma congruente el pago”, planteó.

Enfatizó que recae sobre ASES la responsabilidad primaria de vigilar, verificar y conciliar con las aseguradoras para el recobro. “Se tiene que determinar, en última instancia, cuál es la cantidad de dinero que realmente hay que recuperar”, manifestó.

Además de los $5 millones ya reconciliados con las aseguradoras, la ASES se propone recuperar hasta $18 millones adicionales en las próximas cuatro a cinco semanas.

“Se trata de la recuperación de partidas similares. Cada una de estas partidas se tiene que evaluar y reconciliar con las aseguradoras. En el caso de los $5 millones, ya la reconciliación ocurrió. La expectativa es que la inmensa mayoría de estos $18 millones también se van a recuperar”, dijo.

Aunque descartó ilegalidad en los pagos, Galva reconoció que, a tono con sus obligaciones legales, la ASES se encuentra actualizando y reforzando los procesos de coordinación de servicios para evitar deficiencias que redunden en violaciones estatutarias. Tanto bajo la ley federal como estatal, explicó el funcionario, Medicaid es un pagador secundario o el último pagador en los casos de beneficiaros elegibles a cubierta dual o que tienen más de una cubierta.

“Significa que, si hay cualquier seguro que cubra las necesidades de salud de un asegurado, ese seguro pasa a cubrir primero y, si por la razón que fuera, el asegurado tiene el seguro de salud del gobierno de Puerto Rico, entonces Vital entra último, después que ese seguro primario cubre el costo primariamente por el servicio de salud”, manifestó. “Tenemos la obligación legal de establecer los casos en los que ha habido una coordinación deficiente y el plan Vital ha terminado pagando primero, en lugar de segundo o último”.

Reaccionan las aseguradoras

En respuesta a este proceso, Triple-S sostuvo que el recobro es un trámite ordinario. “ASES no le ha solicitado un recobro a Triple-S por pagos indebidos. Lo que sí ocurre en el curso ordinario de la administración de los fondos de Medicaid es la reconciliación para determinar la elegibilidad de beneficiarios al programa. ASES comunica la reconciliación a las aseguradoras, y puede conllevar ajustes en el pago de prima, tanto para arriba como para abajo. Es un proceso dinámico, continuo y natural que es resultado de la reconciliación de membresía”, indicó la compañía en declaraciones escritas.

El Sistema de Salud Menonita reaccionó en la misma dirección. “Las auditorías de la ASES a todas las aseguradoras que administran el Plan de Salud Vital son parte de los procesos ordinarios contractuales de la agencia. Desde el día uno, el Plan de Salud Menonita ha trabajado en colaboración con la ASES para cumplir con todos los requerimientos contractuales”, dijo Myriam Aguilú Cartagena, principal oficial de Comunicaciones del Sistema.

Por su parte, MMM Multihealth planteó que el recobro es dirigido a los proveedores de servicio y que la aseguradora es la vía mediante la cual se concreta la acción. “ASES realiza auditorías a los procesos de adjudicación y pago de reclamaciones a proveedores y, de encontrar discrepancias o errores con las reglas de pago establecidas para el programa Vital, particularmente en la coordinación de beneficios cuando el paciente tiene varias cubiertas de seguro, ASES determina un recobro al proveedor a través de la aseguradora que, según requerido por ellos, se remita a ASES,” indicó Solange De Lahongrai, vicepresidenta de MMM Multihealth.

“En ningún momento hemos sido notificados, ni tenemos conocimiento de recobros por parte de ASES relacionados a pagos indebidos a MMM por acciones u omisiones de nuestra parte,” sostuvo.

No fue posible obtener comentarios de First Medical ni Molina Healthcare.

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